Deep Brain Therapy wird als „vielversprechend“ für schwere Zwangsstörungen bezeichnet

Obwohl Zwangsstörungen häufig mit Verhaltenstherapie und Medikamenten kontrolliert werden können, gibt es Fälle, in denen herkömmliche Therapien nicht wirksam sind.

In diesen Fällen existiert ein neuer Faden - oder vielmehr ein Draht - der Hoffnung.

Durch das Einführen einer dünnen Elektrode tief in das Gehirn können Ärzte präzise elektrischen Strom an eine Verkabelung des Gehirns liefern und die Schwere der Symptome mildern. Die „Deep Brain Stimulation“ -Therapie für Zwangsstörungen wurde 2009 von der Food and Drug Administration für Extremfälle im Rahmen der Ausnahmeregelung für humanitäre Hilfsmittel zugelassen.

Am Feb.18 Auf der Jahrestagung der American Association for the Advancement of Science diskutierte Benjamin Greenberg, Psychiater an der Brown University und am Butler Hospital, die langfristigen Ergebnisse der Technik, die er in den letzten zehn Jahren als Pionier eingesetzt hat.

"Diese Techniken sind vielversprechend, müssen aber mit großer Vorsicht angewendet werden", sagte Greenberg.

"Dies ist dem kleinen Teil der Menschen vorbehalten, die schwerbehindert sind und von der sehr aggressiven Anwendung herkömmlicher Behandlungen bei weitem nicht ausreichend profitiert haben", sagte er. Etwas mehr als 50 Patienten hatten seit Beginn der Arbeiten im Jahr 2000 in den USA DBS gegen Zwangsstörungen.

Das Verfahren umfasst die chirurgische Platzierung von Elektroden mit einer Dicke von etwas mehr als einem Millimeter in der ventralen Kapsel des Gehirns und dem nahe gelegenen ventralen Striatum, die Fasern enthalten, die Signale zwischen dem Thalamus, Teilen des präfrontalen Kortex und anderen Knoten in einem Netzwerk übertragen, das bei Zwangsstörungen und verwandten neuropsychiatrischen Erkrankungen für wichtig gehalten wird.

Während der Wirkungsmechanismus von DBS unbekannt bleibt, machen Greenberg und Mitarbeiter aus vielen Disziplinen Fortschritte beim Verständnis der Anatomie, Physiologie und Verhaltensänderungen, die DBS für Zwangsstörungen zugrunde liegen.

Obwohl OCD in einem bestimmten Jahr etwa 1 Prozent der erwachsenen Bevölkerung betrifft, ist möglicherweise nur eine kleine Untergruppe von Patienten für DBS geeignet.

Um sich zu qualifizieren, müssen sie trotz mindestens fünfjähriger aggressiver Behandlung durch Experten eine sehr schwere und chronisch behindernde Krankheit haben. Intraktable, manchmal auch als „bösartige“ Zwangsstörungen bezeichnete OCD beeinträchtigen die Lebensqualität eines Menschen erheblich.

Die Kombination von aufdringlichen, äußerst belastenden Zwangsgedanken, starken Zwangsdrängen und der Vermeidung von Situationen, die diese Symptome auslösen würden, lässt keine Zeit für etwas anderes.

Patienten bleiben bis spät in die Nacht auf und stehen vor Tagesanbruch auf, um ihre tägliche „Arbeit“ mit zwanghaften Verhaltensweisen zu erledigen, von denen sie wissen, dass sie sinnlos sind, aber nicht aufhören können. Viele sind ans Haus gebunden. Was sie von jeder Behandlung, einschließlich einer Operation, erhoffen, ist einfach etwas mehr Zeit zum Leben.

Die Ausnahmeregelung für humanitäre Geräte der FDA soll den Einsatz einer vielversprechenden Technologie in Patientenpopulationen ermöglichen, die so klein sind (weniger als 4.000 Patienten pro Jahr), dass der Hersteller die Entwicklungskosten möglicherweise nicht amortisiert, wenn er umfangreiche Studien durchführen müsste.

In einem kürzlich erschienenen Artikel haben einige Forscher in Frage gestellt, ob die Gewährung der Ausnahmeregelung für DBS für Zwangsstörungen angemessen ist, da die potenzielle Patientenpopulation zu groß ist.

Aber Greenberg sagte, er sei anderer Meinung. Er stellte fest, dass in den letzten zwei Jahren landesweit nur etwa 15 Patienten DBS erhalten haben, obwohl die Ärzte für seine derzeitige vom Nationalen Institut für psychische Gesundheit finanzierte klinische DBS-Studie und die separate Genehmigung für die Befreiung von humanitären Hilfsmitteln umfassend kontaktiert wurden.

"In der realen Welt ist die Gruppe der Patienten, die die entsprechenden Auswahlkriterien erfüllen, wirklich klein", sagte er.

Die Kante abnehmen

Im Jahr 2008 haben Greenberg und Kollegen an drei anderen Teststandorten - Leuven, Belgien; Die Cleveland Clinic; und University of Florida - und bei Medtronic, dem Gerätehersteller, der die Elektroden herstellt, wurden die Ergebnisse in der Zeitschrift veröffentlicht Molekulare Psychiatrie von 26 schwer betroffenen Patienten, die das Implantat seit drei Jahren tragen.

Unter Verwendung der Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale als Hauptbenchmark stellten sie fest, dass 73 Prozent der Patienten eine Verringerung ihrer Punktzahl um mindestens 25 Prozent zeigten.

Die neuesten Ergebnisse, die in Greenbergs AAAS-Vortrag vorgestellt wurden, zeigen, dass die Patienten, die sich anfänglich verbessern und weiterhin stimuliert werden, im Allgemeinen für acht oder mehr Jahre der Nachsorge verbessert bleiben.

DBS kann bei Patienten ein Ungleichgewicht zwischen der Vermeidung von Situationen und zielgerichteter Aktivität beseitigen, oder es kann sein, dass DBS die Fähigkeit eines OCD-Patienten stärkt, zu lernen, dass befürchtete Situationen sicher sind.

Beide Veränderungen könnten dazu beitragen, dass schwer betroffene und auf andere Weise schwer behandelbare Patienten die durch ihre Krankheit verursachten Schwierigkeiten und die Arbeit einer konventionellen Verhaltenstherapie, die Greenberg im Allgemeinen als Behandlung der Wahl bei Zwangsstörungen bezeichnet, besser ertragen.

"Was DBS wirklich tut, ist, Sie zu einem durchschnittlichen OCD-Patienten zu machen", sagte Greenberg.

Aber der Unterschied zwischen einem extremen und einem durchschnittlichen OCD-Patienten, sagte Greenberg, ist der Unterschied zwischen der Unfähigkeit, in der Gesellschaft zu funktionieren, und der Fähigkeit, sich in ein normaleres Leben zu integrieren. Auch nach der Operation ist dies eine Herausforderung für schwere Zwangsstörungen.

Der Beginn der Krankheit liegt normalerweise in den ersten Jahren. Selbst wenn sich ihre Symptome bessern, können Patienten immer noch vor dem Problem stehen, Bildung und Sozialisation aufzuholen.

Es gibt auch andere Herausforderungen. Die Patienten müssen sich entweder wiederholten Operationen unterziehen, um die Batterien auszutauschen, oder sie müssen ständig einen wiederaufladbaren Akku warten. Insbesondere in den frühen Tagen dieser Forschung, als höhere Stromniveaus verwendet wurden, litten einige Patienten unter Nebenwirkungen wie übermäßiger Verhaltensaktivierung oder Hypomanie.

Wenn die Stimulation gestoppt wurde, sei es aufgrund einer Batterieentladung, eines gebrochenen Stimulationskabels oder einer Geräteabschaltung von einem Metalldetektor, kam es zu einer Rückkehr von Depressionen, Angstzuständen und Zwangsstörungen vor DBS. (Dass die Symptome zurückkehren, wenn DBS unterbrochen wird und weder Patienten noch ihre Studienärzte wissen, dass die Stimulation gestoppt wurde, ist ein guter Beweis dafür, dass Symptomverbesserungen tatsächlich auf DBS zurückzuführen sind, bemerkte Greenberg.)

Greenberg sagte, dass Psychiater, die diese Technik anwenden, die Patienten im Auge behalten müssen, die nach dem Eingriff weiterhin eine fortlaufende Therapie und Unterstützung erhalten sollten. Das Greenberg-Behandlungszentrum im Butler Hospital umfasst eine rund um die Uhr verfügbare klinische Vollzeitkrankenschwester und andere Psychiater, die bei Bedarf hinzugezogen werden können.

Insgesamt, so Greenberg, sind die möglichen Komplikationen denen sehr ähnlich, die bei Zehntausenden von Patienten beobachtet wurden, die sich einer DBS-Behandlung für die Parkinson-Krankheit unterzogen haben. Er und Kollegen haben keine klinisch wichtigen neuen Arten von Nebenwirkungen beobachtet, die bei solchen Patienten mit Bewegungsstörungen noch nicht beobachtet wurden.

Greenberg stellte außerdem fest, dass OCD-Patienten, die für diese Studie ausgewählt wurden, ein hervorragendes Verständnis für die Risiken, Belastungen und potenziellen Vorteile von DBS haben.

"Sie wissen genau, wofür sie sich anmelden", sagte er. Es sei nicht ungewöhnlich, dass Patienten seine wissenschaftlichen Arbeiten zu DBS gelesen hätten, und alle hätten nach Einverständniserklärung bei einem Test zum Verständnis der Studiendetails perfekt abgeschnitten.

"Das war eigentlich keine Überraschung, aber es unterstreicht die Tatsache, dass diese Zwangsstörungen nicht anfälliger für Missverständnisse sind, wenn sie mit einem komplexen Studiendesign konfrontiert werden als jeder andere", sagte Greenberg. "In der Tat könnten sie tatsächlich besser darin sein als andere Patientengruppen."

Quelle: Brown University