Hat die Psychiatrie die Psychotherapie wirklich aufgegeben? Hinter der New York Times Story

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Wenn der Titelartikel im 6. März New York TimesIch kann es glauben - und wer würde Amerikas "Paper of Record" nicht glauben? - Dies ist im Wesentlichen die Praxis der amerikanischen Psychiatrie geworden. Aber wie genau war das MalPorträt der ambulanten Psychiatrie? Wie fundiert war es in der besten verfügbaren Forschung? Und angesichts der rund 30.000 Psychiater in den USA, wie klar können wir uns ein Bild machen, wenn wir einem bedrängten Praktiker durch die Augen schauen, der glaubt, dass Psychotherapie nicht mehr „wirtschaftlich“ ist?

Als gelegentlicher Mitwirkender an der Mal Es tut mir leid zu sagen, dass diese Geschichte sowohl für die Mal Leserschaft und zum Beruf der Psychiatrie. Obwohl der Artikel eine gut gemeinte Enthüllung bösartiger Praktiken von Versicherungsunternehmen gewesen sein mag, handelte es sich um eine Gelbsuchtkarikatur der psychiatrischen Versorgung - in mancher Hinsicht zutreffend, in vielen anderen jedoch verzerrt. Durch die Herabsetzung der Rolle von Psychopharmaka kann die Mal Artikel verstärkte die Spaltung von „Geist und Körper“, die die Psychiatrie in den letzten 50 Jahren belastet hat, wie Tanya Luhrmann in ihrer klassischen Studie zeigte: Of Two Minds: Die wachsende Störung in der amerikanischen Psychiatrie.

Aber bevor man das kritisiert Mal Artikel, lassen Sie uns einige echte Probleme im Zusammenhang mit der gegenwärtigen psychiatrischen Praxis aufgreifen.

Es ist wahr, dass einige Psychiater sich mit Molekülen wohler fühlen als mit Motiven. Und leider, wie James Knoll MD kürzlich argumentiert hat, sind einige Psychiater in das „Geschäft“ der Psychiatrie verwickelt und vom Weg des aufschlussreichen und mitfühlenden Zuhörens abgewichen.2 Der belagerte Psychiater, der in der New York Times Stück scheint sich trotz seiner guten Absichten verirrt zu haben.

Lassen Sie uns auch anerkennen, dass der allgemeine Trend, der von der Mal - der abnehmende Einsatz von Psychotherapie durch Psychiater - ist ziemlich real. In den letzten zehn Jahren scheint der Prozentsatz der Psychiater, die allen oder den meisten ihrer Patienten Psychotherapie anbieten, gesunken zu sein. Eine Studie - sehr selektiv zitiert in der Mal Artikel - fand heraus, dass „nur 11 Prozent der Psychiater allen Patienten Gesprächstherapie anbieten…“ 1 Dies basierte auf einer Studie von Mojtabai und Olfson 3, in der ein Rückgang der Anzahl von Psychiatern festgestellt wurde, die allen ihren Patienten Psychotherapie anboten - von 19,1% in den Jahren 1996-1997 bis 10,8% in den Jahren 2004-2005.Die Studie ergab auch, dass der Prozentsatz der Besuche im Zusammenhang mit Psychotherapie von 44,4% in den Jahren 1996-1997 auf 28,9% in den Jahren 2004-2005 zurückging, was „… mit Änderungen bei der Erstattung, einer Erhöhung der Managed Care und einem Anstieg der Verschreibung von Medikamenten zusammenfiel“. 2

Aber die gleiche Studie fand das Fast 60% der Psychiater versorgten zumindest einige ihrer Patienten mit Psychotherapie. Außerdem wurde in der Mojtabai-Olfson-Studie die Schwelle für die Prüfung einer Sitzung „Psychotherapie“ ziemlich hoch festgelegt: Das Treffen musste 30 Minuten oder länger dauern. Aber wie mein Kollege Paul Summergrad MD betont hat, gängige Praxis und Standard-CPT-Abrechnungscodes (z. B. 90805) Dazu gehören insbesondere 20-30-minütige Besuche für die Psychotherapiemit oder ohne Pharmakotherapie.4 Darüber hinaus haben Mojtabai und Olfson dies anerkannt

„Einige Besuche beinhalteten wahrscheinlich den Einsatz psychotherapeutischer Techniken, wurden jedoch in der aktuellen Analyse nicht als Psychotherapie eingestuft. Psychotherapeutische Techniken können von Psychiatern und anderen Gesundheitsdienstleistern effektiv gelehrt und in kurzen Medikamentenmanagementbesuchen eingesetzt werden. “3 (S.968)

Dieser letzte Punkt ging in der völlig verloren New York Times Bericht. Wenn ich Patienten in meiner Privatpraxis zu „Medikamentenkontrollen“ besuchte, verbrachte ich manchmal mehr Zeit mit unterstützender Psychotherapie als mit der Behandlung von Medikamentenproblemen, wenn die emotionalen Bedürfnisse des Patienten dies rechtfertigten. (Wenn der Patient einen anderen Therapeuten in formaler Psychotherapie sehen würde, würde ich versuchen, ein empathischer Zuhörer zu bleiben und den Patienten zu ermutigen, das Problem mit dem Therapeuten anzusprechen.) Darüber hinaus ist es bei der Bereitstellung von Medikamenten für einige Patienten mit schwerer Persönlichkeitsstörung oft unmöglich, die therapeutische Allianz aufrechtzuerhalten, ohne die Selbstsabotageabwehr des Patienten zu verstehen. Wie Dr. Glen Gabbard festgestellt hat, „sind in der Psychiatrie in jedem Kontext psychotherapeutische Fähigkeiten erforderlich“ - auch während des vielfach bösartigen 15 bis 20-minütigen „Med Check“. 5

Darüber hinaus wurden andere Daten aus dem Mal Artikel widersprechen dem Eindruck, dass Psychiater die Psychotherapie aufgegeben haben oder dass die meisten Treffen mit psychiatrischen Patienten nur 15 Minuten dauern. Zum Beispiel stellten Reif et al. (2010) fest, dass in einer psychiatrischen Praxis mit Managed Care zwei Drittel der Ansprüche ein Medikamentenmanagement und zwei Drittel eine Psychotherapie betrafen - mit einer Überschneidung von etwa 30% .6 Die Autoren kamen zu dem Schluss

„Trotz möglicher finanzieller Hindernisse für Psychiater, Psychotherapie durchzuführen, zeigen unsere Ergebnisse, dass in Rechnung gestellte Ansprüche von Psychiatern auf Psychotherapie häufig waren… [und] es scheint, dass die breiteren Fähigkeiten von Psychiatern immer noch genutzt werden, wobei sowohl Medikamentenmanagement als auch Psychotherapie angeboten werden. ”6

Laut Dr. Mark Olfson ist die durchschnittliche Besuchsdauer für psychiatrische Termine in den letzten 11 Jahren um etwa 9% gesunken. Das mag viel klingen, ist aber nur eine bescheidene Änderung: von 36,8 Minuten (1995-1996) auf 33,3 Minuten (2006-2008) (M. Olfson, persönliche Mitteilung, 31.03.11). Dieser Befund widerspricht auch dem Eindruck - stark verstärkt durch die New York Times Artikel - dass 15-minütige „Med Checks“ heute das häufigste Interaktionsmuster mit Psychiatern sind.

Obwohl die Mal Der Artikel befasste sich nicht speziell mit der Ausbildung in psychiatrischen Einrichtungen. In einigen Bereichen besteht die Auffassung, dass die psychiatrische Ausbildung keine angemessene Ausbildung in Psychotherapie mehr bietet. Eine Folge dieser Ansicht ist, dass jüngere Psychiater Psychotherapie nicht mehr als wichtig betrachten; und sind daher gegenüber anderen psychiatrischen Fachkräften wie Psychologen und Sozialarbeitern im Nachteil. Tatsächlich gibt es gute Gründe, dieser Downbeat-Einschätzung skeptisch gegenüberzustehen - oder sie zumindest mit hoffnungsvolleren Informationen zu mildern.

Einerseits haben viele akademische Psychiater Bedenken hinsichtlich der abnehmenden Rolle der psychodynamischen Psychotherapie in der Ausbildung zum Studenten geäußert. Es gibt auch Hinweise darauf, dass mehr als die Hälfte der Bewohner der Psychiatrie der Meinung ist, dass ihre Programme eine qualitativ hochwertige Ausbildung in Psychotherapie bieten, etwa 28% jedoch Bedenken hinsichtlich der Angemessenheit von Zeit und Ressourcen in ihren Programmen äußern.7

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