DSM-V: Änderungsvorschläge
Das DSM wird von Klinikern im Bereich der psychischen Gesundheit verwendet, um psychische Störungen gemäß den im Buch enthaltenen Symptomlisten zu diagnostizieren. Das DSM wird auch von Forschern verwendet, um sicherzustellen, dass, wenn ein Forscher über Behandlungen für „schwere Depression“ spricht, ein anderer Forscher dieselbe Definition für „schwere Depression“ verwendet.
Ich bin kein Verteidiger des DSM-Revisionsprozesses, wie frühere Blogeinträge festgestellt haben. Aber ich habe bemerkt, dass sich die Kritik manchmal von gut formulierten Bedenken (z. B. mangelnde Transparenz in den Prozess; Unterzeichnung von Geheimhaltungsvereinbarungen durch die Beteiligten usw.) zu Übertreibungen und einer endlosen Reihe von „Was- wenn ja. "
Ich habe keine Kritiker gesehen, die angesprochen haben, wie sich das DSM vom ICD-10 (PDF) der Weltgesundheitsorganisation unterscheidet, dem internationalen Buch der Gesundheitsdiagnosen. Auch sie wird regelmäßig überarbeitet, ein zeitweise kontroverser Prozess. Und wie der DSM geschieht dies in sehr langen Abständen (der ICD-10 wurde erstmals vor 23 Jahren veröffentlicht und wird erst jetzt überarbeitet, was zum ICD-11 führen wird).
Aber das ist die Natur dieser Bemühungen. Es gibt keine Möglichkeit, das zu aktualisieren oder zu ändern, was weitgehend durch subjektive Verhaltenssymptome (im Fall des DSM) beschrieben wird - z. B. Dinge, die Sie selbst über Ihre Gefühle oder Verhaltensweisen berichten -, ohne sich auf Kontroversen einzulassen. Und es braucht Zeit, um alle Probleme zu lösen. Der Versuch, einen angeblich nachdenklichen, forschungsorientierten Prozess in einen sich schnell bewegenden, sich ständig ändernden Prozess umzuwandeln, scheint schlecht beraten und kurzsichtig.
Wenn Sie mit der Gültigkeit dieses Diagnoseprozesses nicht einverstanden sind, ist dies ein gutes und legitimes Argument. Viele tun dies und fordern alternative Methoden zur Klassifizierung von Verhaltensstörungen (obwohl noch nie jemand davongekommen ist). Aber das ist ein ganz anderes Argument als das Argument, das die meisten Kritiker vorbringen, wie dieses von New Scientist:
Es muss nicht so sein. Mit dem Aufkommen des Internets besteht keine zwingende Notwendigkeit mehr, die diagnostischen Kriterien für die gesamte Psychiatrie auf einmal neu zu schreiben.
Außerhalb der bekannten Wikipedia kenne ich kein einziges Nachschlagewerk, das den Weg ständiger elektronischer Aktualisierungen gegangen ist. Ist dies wirklich ein kluger Vorschlag, wie man ein psychosoziales System betreibt, in dem sich die Diagnosen ständig ändern und „aktualisiert“ werden? Welcher Kliniker oder Forscher wird realistisch mit einem solchen System Schritt halten? Und wie würde das die Kontroverse von der Aktualisierung der Diagnosen selbst nehmen?
Das bringt uns zurück zur Stabilität diagnostischer Kategorien und Definitionen. Die meisten Diagnosen sollten so sein, wie sie von den meisten Klinikern und Forschern verwendet werden - größtenteils stabil und unveränderlich. Heutzutage kann fast jeder Psychiater die diagnostischen Kriterien für eine schwere Depression und das Differential für eine bipolare Störung außer Kraft setzen. Wenn sich diese jedes Jahr oder sogar alle fünf Jahre ändern, bedeutet dies ein ständiges Umlernen der Kenntnisse, die Kliniker und Forscher zu kennen glaubten (und die sie täglich anwenden müssen).
Das heißt nicht, dass Diagnosen nicht aktualisiert werden sollten, wenn das Überwiegen der Forschungsergebnisse darauf hindeutet, dass die aktuellen Symptome unvollständig oder irgendwie falsch sind. Nur dass Diagnosen nicht diese sich ständig ändernden, sich bewegenden Ziele sein sollten.
Ein Teil der Schuld an der aktuellen Kontroverse ist auf schlecht durchdachte Kommentare von David Kupfer, dem Vorsitzenden der DSM-V-Task Force, zurückzuführen. Kupfer scheint die Bedeutung des Diagnosesystems und die tatsächliche Verwendung durch Hunderttausende im täglichen Gebrauch nicht zu verstehen. Sie können nicht einfach Kommentare dazu abgeben, wie "es keine Einschränkungen für den Grad der Änderung gibt", die im DSM-V vorgenommen werden können, und erwarten, dass dies gut zu den Menschen passt, die tatsächlich vom DSM abhängig sind und sich darauf verlassen. Wie ich bereits sagte, wird es trotz Kupfers Kommentaren keine wesentlichen, bahnbrechenden Änderungen am aktuellen DSM-IV geben. Woher weiß ich das? Denn dies würde die fortgesetzte Verwendung von DSM-V in der klinischen und Forschungspraxis in Frage stellen. Kliniker, Forscher und Versicherungsunternehmen in den USA könnten ziemlich leicht zu den ICD-10-Kriterien wechseln (die weitgehend mit den DSM-IV-Kriterien übereinstimmen) und die DSM-V einfach ignorieren.
Arbeitsgruppen benötigen Datenschutz, um an ihrem Geschäft arbeiten zu können, aber dann sollte dieses Geschäft rechtzeitig veröffentlicht werden. Rechnungen im Kongress werden zum Beispiel hinter verschlossenen Türen geschrieben und gerungen. So führen die meisten gemeinnützigen Organisationen, Universitäten, Unternehmen und sogar einige Forscher ihre normalen Geschäfte. Es ist nicht nur schwierig, in einer Gruppe von mehr als einem Dutzend oder zwei Personen bedeutende Geschäfte zu tätigen, es kann auch absolut unmöglich sein. Sitzungsprotokolle und Transparenz sind jedoch Teil des Regierungsprozesses, und wir erwarten dasselbe von unseren gemeinnützigen Organisationen, die mit einem so wichtigen Update beauftragt sind.
Beheben des DSM-Revisionsprozesses
All dies deutet auf einige offensichtliche Ideen zur Verbesserung dieses Prozesses in der Zukunft hin:
1. Arbeitsgruppensitzungen sollten transparenter sein. Obwohl nicht unbedingt absolute 100% ige Transparenz in Echtzeit erforderlich ist, sollten Sitzungsprotokolle der Öffentlichkeit zugänglich gemacht werden (nicht nur bereinigte Zusammenfassungen). Aktualisierungen sollten häufiger als zweimal im Jahr erfolgen (wir hatten 2009 nur ein einziges Arbeitsgruppen-Update, nur noch 2 Wochen im Jahr).
2. Das Buch sollte in Entwurfsform veröffentlicht und mindestens 6 Monate lang für Kommentare und Überarbeitungen geöffnet sein. Gibt es einen besseren Weg, um die offensichtlichsten Bedenken oder Probleme, die sich aus einer solchen Überarbeitung ergeben, zu beheben, als sie vor ihrer endgültigen Veröffentlichung einer öffentlichen Prüfung zu unterziehen?
3. Die Redakteure sollten in einer Reihe laufender, respektvoller Gespräche öffentlich auf relevante, gezielte Kritik, Fragen und Bedenken bezüglich des Entwurfs antworten. Wenn das BMJ schnelle Antworten auf Forschungsarbeiten entgegennehmen und veröffentlichen kann, warum können andere Organisationen dann nicht ihrem Beispiel folgen?
4. Neue hinzuzufügende Diagnosen müssen eine Reihe von Mindestkriterien erfüllen, die vorab veröffentlicht und vereinbart werden. Gibt es einen besseren Weg, um sicherzustellen, dass Diagnosen von besonderem Interesse nicht in das Buch aufgenommen werden, als vorab eine Reihe objektiver, forschungsbasierter Kriterien zu haben?
5. Die Vorsitzenden der DSM-Task Force sollten während dieses Prozesses nicht mit den Medien sprechen. Medien sind in einem anderen Geschäft als Forscher, die an der Aktualisierung eines Diagnosehandbuchs arbeiten, und sie haben sehr unterschiedliche Ziele. Medien existieren manchmal, um Kontroversen und Geschichten zu erzeugen, selbst auf Kosten des tatsächlichen Wissens. Das „Versuchen von Diagnosen“ vor dem Gericht der öffentlichen Meinung ist keine Möglichkeit, ein wissenschaftlich fundiertes Nachschlagewerk zu verfassen.
6. Geben Sie alte Ideen auf, die nie angenommen wurden. Die DSM-Task Forces können viel aus der Geschichte lernen. Das Konzept des Versuchs, Diagnosen an Schweregradskalen zu binden, wurde etwas versucht (z. B. der GAF) und ist im Grunde gescheitert. Es ist unhaltbar und unklug, es Klinikern (und Forschern) aufzuzwingen, wenn es eindeutig kein klar und allgemein akzeptiertes Konzept ist. Es hat auch das Potenzial, Funktionsstörungen und Störungen zu verursachen, bei denen es keine gibt.
7. Stellen Sie sicher, dass Arbeitsgruppen eine ausgewogene Mischung aus Klinikern und Forschern aus der Praxis sind und Interessenkonflikte gemeldet werden. Viele Menschen glauben, dass die aktuellen Arbeitsgruppen zu voreingenommen gegenüber akademischen Forschern sind, die normalerweise nicht praktizieren. Einfach durch einen sorgfältigen Ausgleichs- und Überprüfungsprozess im Voraus zu beheben. Interessenkonflikte sollten im Voraus notiert und Arbeitsgruppen unter Berücksichtigung dieser organisiert werden (z. B. sollten nicht mehr als 25 oder 30% der Mitglieder solche vergangenen - nicht aktuellen - Konflikte haben).
8. Entsorgen Sie die Geheimhaltungsvereinbarungen. Sie werden in diesem Prozess nicht benötigt. Stattdessen sollte der einfache gesunde Menschenverstand ersetzt werden. Wenn Arbeitsgruppenprotokolle regelmäßig zur Verfügung gestellt werden, sprechen sie für sich selbst (und brauchen keine anderen, um zu interpretieren, was tatsächlich besprochen wird).
* * *Leider weiß ich, dass keiner dieser Vorschläge für die aktuelle Überarbeitung übernommen wird, da das Ego so groß ist und der Glaube besteht, dass im aktuellen Prozess „nichts kaputt ist“. Aber vielleicht hört die American Psychiatric Association zu und wird darauf hinarbeiten, einige dieser Ideen für zukünftige Überarbeitungen des DSM umzusetzen. Denn wenn sich der Prozess nicht ändert, kann der DSM tatsächlich den Weg des Dodovogels gehen.
Sie sind herzlich eingeladen, den ausführlichen Hintergrund über die aktuellen Probleme mit dem DSM-V-Revisionsprozess hier zu lesen: Bürgerkrieg in der Psychiatrie und das dazugehörige Editorial, Zeit ist für die Bibel in der Psychiatrie.
