Kann eine einzelne Studie einen solchen Einfluss auf die ADHS-Behandlung haben?

Stellen Sie sich vor, dass in einer Welt, in der jedes Jahr Tausende neuer Studien veröffentlicht werden und Hunderte von Studien unter einer bestimmten Bedingung durchgeführt werden, eine glänzende Goldstandardstudie den Behandlungsverlauf für eine Erkrankung vollständig bestimmen kann. Für Jahrzehnte.

Wenn Sie diese hypothetische Situation schwer zu schlucken finden, sind Sie nicht allein. Experten und Spezialisten einer Erkrankung wie der Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung (ADHS) verlassen sich selten auf die Ergebnisse einer einzelnen Studie, um ihre Behandlungsentscheidungen zu treffen. Und selbst wenn dies der Fall ist, geschieht dies fast immer im Kontext der individuellen Bedürfnisse eines bestimmten Patienten.

Kann eine einzelne Studie einen solchen Einfluss auf die Auswahl der Behandlungen bei ADHS haben? Lass es uns herausfinden.

Die behauptete magische Forschung ist die 1999 veröffentlichte Studie des NIMH zur multimodalen Behandlung von Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörungen (MTA Cooperative Group, 1999). Alan Schwarz, schreibt für Die New York Timessagt:

Aber im Nachhinein haben sogar einige Autoren der Studie - weithin als die einflussreichste Studie aller Zeiten über A.D.H.D. - befürchten, dass die Ergebnisse die Vorteile von Medikamenten überverkauften, wichtige häusliche und schulbezogene Therapien entmutigten und letztendlich die Debatte über die effektivsten (und kostengünstigsten) Behandlungen verzerrten.

Von wem in Betracht gezogen? Schwarz sagt nie. Dies ist eindeutig ein wichtiger Meilenstein für das Verständnis der Behandlung von ADHS. Aber die gesamte Wissenschaft ändert sich ständig, und weder Forscher noch Kliniker sehen sich eine vor 14 Jahren veröffentlichte Studie an und sagen: "Nun, wir haben diese Frage beantwortet, schließen wir den Laden und nennen es einen Tag."

Was genau ist das Problem bei dieser rigorosen, von NIMH finanzierten1 Forschung?

Die Studie wurde so strukturiert, dass die Verringerung der Impulsivität und der Unaufmerksamkeitssymptome hervorgehoben wird, für die Medikamente entwickelt wurden, um schnelle Ergebnisse zu erzielen, sagten mehrere Forscher in jüngsten Interviews.

Es wurde weniger Wert auf die Verbesserung der längerfristigen akademischen und sozialen Fähigkeiten von Kindern gelegt, auf die sich die Verhaltenstherapie bezieht, indem Kinder, Eltern und Lehrer unterrichtet werden, um weniger ablenkende und besser organisierte Lernumgebungen zu schaffen.2

Das letzte Mal, als ich nachgesehen habe, sind Symptome von Impulsivität und Unaufmerksamkeit der Kern der Definition von ADHS. Es ist daher nicht verwunderlich, dass sich die Studie auf diese Symptome konzentrierte.

Schlechte soziale Fähigkeiten werden dagegen eher als direkt angesehen Ergebnis dieser Art von Symptomen - eine Unfähigkeit, sich nachhaltig auf eine Aktivität zu konzentrieren - und nicht als eigenständiges Problem. Menschen mit ADHS haben Probleme mit der akademischen Funktionsweise und den sozialen Fähigkeiten wegen Unaufmerksamkeits- und Impulsivitätsprobleme.3

Niemand würde argumentieren, dass es auch von entscheidender Bedeutung ist, Kindern bei der Bewältigung dieser Probleme zu helfen. Und die Beweise sind klar: Verhaltensbehandlungen haben sich als hilfreich für Kinder mit gleichzeitig auftretenden Störungen und solchen verwandten Symptomen erwiesen. Es hat sich jedoch gezeigt, dass sie bei der Behandlung der Kernsymptome von ADHS weitaus weniger wirksam sind.

Kann eine Studie alle anderen ADHS-Forschungen auslöschen?

Aber selbst wenn wir das Design einer 14 Jahre alten Studie hinterfragen und vorschlagen möchten, dass die Forscher ihre Kristallkugel hätten verwenden sollen, um sich nicht so sehr auf die Kernsymptome zu konzentrieren, wie wir ADHS üblicherweise definieren, müssen Sie dies auch tun Kaufen Sie in den Glauben ein, dass diese einzelne Studie alles ist, was jemand in der ADHS-Literatur gelesen hat. In den letzten 14 Jahren.4

Als ich das letzte Mal nachgesehen habe, funktionieren die meisten Experten, Kliniker und Forscher, die ADHS untersuchen, nicht so. Stattdessen halten sie sich mit der Forschungsliteratur auf dem Laufenden und lesen die wichtigsten Studien, die jeden Monat zur Aufmerksamkeitsdefizitstörung veröffentlicht werden.

Seit der Veröffentlichung der NIMH-Studie von 1999 zeigt PsycINFO, dass über 2.000 zusätzliche Peer-Review-Studien zum Thema ADHS-Behandlung veröffentlicht wurden. Dutzende wurden zur Wirksamkeit von Verhaltenstherapien veröffentlicht. Nicht alle waren positiv.

Beispielsweise stellten die Forscher in einer großen systematischen Überprüfung und Metaanalyse randomisierter kontrollierter Studien zu diätetischen und psychologischen Behandlungen für ADHS, die Anfang dieses Jahres veröffentlicht wurden (Sonuga-Barke et al., 2013), zunächst fest, dass alle diätetischen und psychologischen Behandlungen statistisch signifikant waren Effekte bei Verwendung von Bewertern, die der therapeutischen Umgebung am nächsten liegen.

Die Dinge änderten sich jedoch, als eine verblindete Beurteilung angewendet wurde: Die signifikanten Effekte verschwanden für alle außer der Ergänzung mit freien Fettsäuren und dem Ausschluss künstlicher Lebensmittelfarben (für diejenigen mit einer Nahrungsmittelempfindlichkeit). Mit anderen Worten, Verhaltenstherapie und kognitives Training entsprachen nicht dem Schnitt, als wirksame Behandlung für ADHS gezeigt zu werden, was diese Forscher zu dem Schluss führte:

Für Verhaltensinterventionen, Neurofeedback, kognitives Training und Diäten mit eingeschränkter Elimination sind bessere Nachweise für die Wirksamkeit von verblindeten Bewertungen erforderlich, bevor sie als Behandlung für die wichtigsten ADHS-Symptome unterstützt werden können.

Eine weitere aktuelle Metaanalyse von Rapport et al. (2013) kommt zu ähnlichen Ergebnissen, wenn es um kognitive Trainingsprogramme geht, die Kindern mit ADHS helfen sollen. Der einzige positive Effekt, den sie feststellen konnten, war die Verbesserung des Kurzzeitgedächtnisses in solchen Programmen. Alles andere war nicht signifikant:

[…] Das Training der Aufmerksamkeit verbesserte die Aufmerksamkeit nicht signifikant und das Training gemischter Exekutivfunktionen verbesserte die angestrebten Exekutivfunktionen nicht signifikant (beide nicht signifikant: 95% -Konfidenzintervalle umfassen 0,0). Fernübertragungseffekte des kognitiven Trainings auf das akademische Funktionieren, verblindete Bewertungen des Verhaltens (beide nicht signifikant) und kognitive Tests (d = 0,14) waren nicht signifikant oder vernachlässigbar.

Schlimmer noch, sie fanden die gleichen Rater-Bias-Effekte wie die obige metaanalytische Überprüfung:

Nicht blinde Bewerter (d = 0,48) berichteten über signifikant größere Vorteile im Vergleich zu verblindeten Bewertern und objektiven Tests.

Im Klartext bedeutet dies, dass Forscher manchmal Verzerrungen in ihre Ergebnisse einbringen, indem sie Bewerter verwenden, um die Wirksamkeit der Behandlung zu beurteilen. Solche Bewerter können unbeabsichtigt (und unbewusst) voreingenommen sein und zu Ergebnissen führen, die bei weiterer Analyse nicht so stark sind wie die ursprünglich vorgeschlagene Forschung.

Unsere Einstellung zur besten Behandlung von ADHS

Es ist nichts Falsches daran, auf den Schwerpunkt der medikamentösen Behandlung gegenüber anderen Behandlungsarten aufmerksam zu machen. In der Tat ist es zu schnell - meistens von wohlmeinenden Kinderärzten und Hausärzten -, nach dem Rezeptblock zur Behandlung von ADHS zu greifen. Und eine Zurückhaltung und Schwierigkeit bei der Suche nach zusätzlichen oder alternativen Behandlungen für ADHS, wie psychosoziale oder Verhaltenstherapie.

Aber es stimmt etwas nicht mit einer hyperbolischen Behauptung, dass eine einzelne Studie, die vor 14 Jahren veröffentlicht wurde, dieses Problem irgendwie verursacht oder wesentlich dazu beigetragen hat. Oder dass die Forscher, die daran interessiert waren, die Kernsymptome von ADHS zu untersuchen, die Marke irgendwie verfehlten, indem sie den Umfang (und damit die Kosten) ihrer Studie nicht signifikant erweiterten, indem sie Dinge betrachteten, die mit den Kernsymptomen zusammenhängen, aber nicht die Kernsymptome waren. von ADHS.

Die NIMH-Studie ist eine solide Studie, die dazu beigetragen hat, unser Verständnis der Behandlungen für ADHS zu verbessern. Aber es war nicht das Ende der Geschichte. Eine der Folgestudien (Molina et al., 2009) zur ursprünglichen MTA-Studie ergab ein wichtiges Prognose-Nugget für ADHS:

[…. E] arly ADHS Symptom Trajektorie unabhängig von der Art der Behandlung ist prognostisch. Dieser Befund impliziert, dass Kinder mit Verhaltens- und soziodemografischem Vorteil, die auf jede Behandlung am besten ansprechen, die beste langfristige Prognose haben.

Mit anderen Worten, wenn Sie nicht arm sind und Zugang zu guten Behandlungen und Schulen haben, ist jede Behandlung, auf die Ihr Kind am besten reagiert, die beste Behandlung für es. Probieren Sie verschiedene aus, bis Sie eine finden, die für sie am besten geeignet ist.

Unser Verständnis von Zuständen wie Aufmerksamkeitsdefizitstörung wächst und wächst ständig. Wissenschaft und Wissen enden mit einer einzigen Studie, und es ist ein bisschen albern, dies vorzuschlagen.

Verweise

Molina, BSG et al. (2009). Die MTA nach 8 Jahren: Prospektive Nachuntersuchung von Kindern, die wegen kombinierter ADHS behandelt wurden, in einer Multisite-Studie. Zeitschrift der American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 48, 484-500.

Die MTA-Genossenschaftsgruppe. (1999). Eine 14-monatige randomisierte klinische Studie mit Behandlungsstrategien für Aufmerksamkeitsdefizit- / Hyperaktivitätsstörungen (ADHS). Arch Gen Psychiatry, 56, 1073-1086.

Rapport, MD et al. (2013). Nutzen Programme zur Schulung des Arbeitsgedächtnisses, anderer exekutiver Funktionen und der Aufmerksamkeit Kindern mit ADHS? Eine metaanalytische Überprüfung der kognitiven, akademischen und Verhaltensergebnisse Clinical Psychology Review, 33, 1237-1252

Sonuga-Barke, EJS et al. (2013). Nichtpharmalogische Interventionen bei ADHS: Systematische Überprüfung und Metaanalyse randomisierter kontrollierter Studien zu diätetischen und psychologischen Behandlungen. The American Journal of Psychiatry, 170, 275-289.

Fußnoten:

1. An der Studie war keine pharmazeutische Finanzierung beteiligt. [↩]
2. Ich glaube, Schwarz wird auch den wichtigsten Ergebnissen der Studie nicht gerecht, was das vereinfacht, was die Forschungsautoren tatsächlich in dem Artikel gesagt haben. Sie erkannten zum Beispiel an, wie wichtig es ist, eine kombinierte Behandlung in Betracht zu ziehen, wenn dies zur Bewältigung von Problemen mit Nicht-ADHS-Domänen erforderlich ist: „Die kombinierte Behandlung schnitt auch für alle 5 Nicht-ADHS-Domänen signifikant besser ab als die ambulante Behandlung: Von den Eltern berichtete oppositionelle / aggressive Symptome , von Eltern gemeldete Internalisierungsprobleme, von Lehrern gemeldete soziale Fähigkeiten, Eltern-Kind-Beziehungen und Leseleistung. “ [↩]
3. Wenn man es von der anderen Seite betrachtet, haben Menschen mit ADHS im Allgemeinen keine Unaufmerksamkeits- oder Impulsivitätsprobleme aufgrund schlechter sozialer Fähigkeiten oder der Unfähigkeit, das von ihnen erwartete Unterrichtsmaterial kognitiv zu verstehen. [↩]
4. Von Schwarz nicht erwähnt wird, dass die ursprüngliche MTA-Studie von 1999 über ein Dutzend, ebenso wichtige Folgestudien hervorgebracht hat! [↩]