Warum die Psychiatrie das DSM-System verschrotten muss: Ein unbescheidener Vorschlag

"Es ist viel wichtiger zu wissen, welche Art von Patient eine Krankheit hat, als welche Art von Krankheit ein Patient hat."

Die meisten Psychiater und viele Patienten spüren, dass die Psychiatrie heutzutage in Schwierigkeiten ist. Die Gründe sind komplex, laufen aber auf eine Vertrauenskrise hinaus: Viele in der Öffentlichkeit - wenn sie jemals an die Psychiatrie geglaubt haben - haben begonnen, sie zu verlieren.

Viele Psychiater, die wie ich ihre Karriere mit hoffnungsvollem Idealismus begonnen haben, drücken jetzt Pessimismus oder Zynismus aus. Auch hier sind die Gründe komplex und haben viel mit dem Gefühl zu tun, dass die Psychiatrie von ihren Grundwerten und ihrer zentralen Mission abgewichen ist: der Linderung des menschlichen Leidens und der Unfähigkeit. Natürlich haben der ätzende Einfluss von „Big Pharma“ und der allmähliche Rückgang des Einsatzes von Psychotherapie zu dieser heruntergekommenen Haltung beigetragen.

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Und die vielbeachtete Aufregung über die Überarbeitung der diagnostischen Klassifikation der Psychiatrie - das DSM-5 (was die Medien gerne als „Psychiatrie-Bibel“ bezeichnen) - hat Psychiater sicherlich nicht mit Freude erfüllt.

Eine Reihe prominenter Psychiater hat sowohl den Prozess als auch den Inhalt des sich noch entwickelnden DSM-5 kritisiert. Einige haben behauptet, dass die DSM-Arbeitsgruppen zu stark von externen Überprüfungen isoliert waren und dass ihre vorgeschlagenen Überarbeitungen zu einer ungerechtfertigten „Medizinisierung“ der normalen Belastungen und Belastungen des Lebens führen werden. Kritiker befürchten beispielsweise, dass Erkrankungen wie ADHS oder Major Depression anhand der vorgeschlagenen neuen Kriterien „überdiagnostiziert“ werden und dies wiederum zu einem übermäßigen Einsatz von Psychopharmaka führen wird. Auf beiden Seiten dieser Fragen sind Argumente vorzubringen - aber meiner Ansicht nach knabbern die Kritiker nur an den Rändern des eigentlichen Problems.

In Wahrheit ist die gesamte Prämisse, die den DSMs zugrunde liegt, stark fehlerhaft - und viele Psychiater ignorieren die DSM routinemäßig in ihren klinischen Praktiken. Wenn das DSM die „Bibel“ der Psychiatrie ist, kann man mit Recht sagen, dass sehr viele Psychiater Ketzer sind. Meiner Ansicht nach muss die Psychiatrie das derzeitige Diagnosesystem ausrangieren und neu beginnen, wobei ihre ethische und klinische Kernaufgabe fest im Auge behalten werden muss. Dies bedeutet, die forschungsorientierten diagnostischen Kriterien „Eins aus Spalte A, Eins aus Spalte B“ zu beseitigen und den Ärzten ein Handbuch zur Verfügung zu stellen, das praktisch und nützlich ist.

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Das vorliegende Modell der psychiatrischen Diagnose ist vor allem für Forscher nützlich. Es entspricht ihren Bedürfnissen nach einheitlicher Diagnose, indem es eine Reihe von „notwendigen und ausreichenden“ Anzeichen und Symptomen bereitstellt, die eine bestimmte Störung definieren. Diese Kriterien tragen dazu bei, das zu gewährleisten, was Forscher als „Interrater-Zuverlässigkeit“ bezeichnen. Dieser gut gemeinte Versuch, „die Natur an ihren Gelenken zu schnitzen“, erfasst jedoch nicht die vielfältigen Erscheinungsformen psychiatrischer Erkrankungen im klinischen Umfeld. Auch die Vorliebe des DSM für Taubenlöcher passt nicht dazu, wie die meisten Psychiater ihre Patienten tatsächlich „diagnostizieren“.

Die meisten erfahrenen Kliniker hören sich die persönliche und familiäre Vorgeschichte des Patienten genau an. Wägen Sie diese Erzählung im Lichte einiger allgemeiner diagnostischer Kategorien ab und erhalten Sie ein „gestaltes“ Verständnis des Zustands ihres Patienten. Sicher, Psychiater müssen - wie andere psychiatrische Fachkräfte - mit Drittzahlern „Ball spielen“ und den offiziellen DSM-Code für die Störung eines bestimmten Patienten bereitstellen. Dies bedeutet jedoch nicht, dass Psychiater viel Wert auf den kategorischen Ansatz des DSM legen, sogenannte „psychische Störungen“ zu verstehen. Dieser Begriff ist selbst sehr problematisch, da er die kartesische Spaltung von „Geist und Körper“ aufrechterhält. In der Tat hat das ursprüngliche DSM-IV (1994) dieses Problem anerkannt. Kein Begriff ist perfekt, aber ich würde lieber ein "Handbuch für neurologische Verhaltensstörungen" - oder einfach "Handbuch für psychiatrische Störungen" - als eine der "psychischen Störungen" sehen.

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Abgesehen von den Titeln ist hier das Kernproblem: Das DSM-Framework trägt sehr wenig dazu bei, den Kliniker über die „innere Welt“ des leidenden Patienten aufzuklären.

Lassen Sie mich klar sein: Ich habe großen Respekt vor meinen Freunden und Kollegen, die viele Jahre damit verbracht haben, die DSMs zu entwickeln. Und ich möchte nicht die eifrigen Bemühungen der DSM-5-Arbeitsgruppen herabsetzen, die gegenwärtigen diagnostischen Kriterien zu verfeinern. Klinische Forschung ist für die Psychiatrie von entscheidender Bedeutung, und es sind sehr spezifische diagnostische Kriterien erforderlich, um sicherzustellen, dass Probanden in einer Forschungsstudie tatsächlich eine bestimmte Diagnose rechtfertigen.

In der Tat glaube ich, dass die gegenwärtigen (DSM-IV) Kriterien als Ausgangspunkt für ein verfeinertes Set dienen könnten, das auf den neuesten wissenschaftlichen Studien basiert und dann von psychiatrischen Forschern verwendet werden könnte. Es ist nicht kritisch, ob diese forschungsorientierten Kriterien als separates Handbuch veröffentlicht oder in einen Anhang zum Hauptdokument aufgenommen werden sollen. Das eigentliche Problem ist, dass es den DSMs, die in den letzten dreißig Jahren aufgetaucht sind (DSM-III und IV), aus Sicht des täglichen Klinikers gelungen ist, trotz der guten Absichten von „das Schlimmste aus beiden Welten“ zu verkörpern ihre Autoren.

Warum ist das so? Einerseits ist keine der wichtigsten psychiatrischen DSM-Störungen wie Schizophrenie und bipolare Störung mit einer bestimmten biologischen Anomalie oder einem „Biomarker“ verbunden - dem sprichwörtlichen „Labortest“, den so viele in meinem Beruf gesucht haben. Dies ist niemandes Schuld: Es spiegelt einfach unser begrenztes (wenn auch wachsendes) biologisches Wissen in einer noch relativ jungen Wissenschaft wider.

Andererseits werfen die beobachtungsbasierten, symptomatischen Kriterien der DSM wenig Licht auf das Innenleben psychiatrischer Erkrankungen - wie der Patient, der beispielsweise an Schizophrenie leidet, die Welt tatsächlich erlebt. Es ist eine Sache, einige Symptome einer Schizophrenie aufzulisten, wie auditive Halluzinationen oder paranoide Wahnvorstellungen. Es ist etwas ganz anderes, die Krankheit aus der Sicht des Patienten zu verstehen - ein Ansatz, der als Phänomenologie bekannt ist. Ich würde argumentieren, dass viele kürzlich ausgebildete Psychiater der Phänomenologie der wichtigsten psychischen Erkrankungen kaum ausgesetzt waren. Die meisten waren in die Kultur der Symptomchecklisten vertieft - nicht in die Sorgen der Seele.

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Die vorliegenden DSM-Kategorien vermitteln den Eindruck, dass Krankheiten „notwendige und ausreichende“ Merkmale aufweisen, die sie definieren - ähnlich dem platonischen Konzept idealer „Formen“. Eine kontrastierende Ansicht ist die des Philosophen Ludwig Wittgenstein, der argumentierte, dass solche „wesentlichen“ Definitionen nicht die tatsächliche Funktionsweise der Sprache darstellen. Wittgenstein schrieb stattdessen über „Familienähnlichkeiten“, die dazu beitragen, ein bestimmtes Wort oder eine bestimmte Kategorie in einem bestimmten Kontext zu charakterisieren. In Analogie dazu charakterisieren keine einzelnen Merkmale alle fünf Mitglieder der Jones-Familie; Vier der Jones haben jedoch blondes Haar, drei dieser vier haben blaue Augen und vier sind sehr groß. Wir können die „Ähnlichkeiten“ sehen, wenn die Jones für das Familienfoto zusammenstehen. Wittgenstein verglich Familienähnlichkeiten mit den überlappenden Fasern eines Seils - es ist keine einzelne Faser im gesamten Seil vorhanden, aber eine große Anzahl von Fasern überlappt sich, um ein kontinuierliches und erkennbares Objekt zu erzeugen. Dasselbe kann in Bezug auf eine bestimmte Kategorie von psychiatrischen Erkrankungen aufgestellt werden. Es gibt möglicherweise keinen einzigen Satz von „notwendigen und ausreichenden Bedingungen“, die Schizophrenie oder bipolare Störung definieren. Patienten, die an einer der beiden Krankheiten leiden, ähneln sich jedoch auf sehr charakteristische Weise.

Fast zeitgleich mit Wittgenstein betonten Philosophen wie Edmund Husserl - und später Existentialisten wie Jean-Paul Sartre - die einzigartige Struktur und den Inhalt der individuellen Erfahrung: ihre Art, „in der Welt zu sein“. Es ist diese phänomenologische Perspektive, die das, was ich als „Krankheitsprototypen“ in der Psychiatrie bezeichne, beeinflussen würde. Im Wesentlichen handelt es sich dabei um narrative Krankheitsberichte, die versuchen, die hervorstechendsten und typischsten Merkmale der Erkrankung zu erfassen und die subjektiven Erfahrungen des typischen Patienten hervorzuheben. Solche Prototypen würden den Kern des von mir vorgeschlagenen Diagnosesystems bilden.

Wie könnte ein narrativer Prototyp einer psychiatrischen Erkrankung klingen? Im Fall von Schizophrenie vielleicht so etwas:

Sal ist ein 30-jähriger alleinstehender Mann, dessen Hauptbeschwerde lautet: "Ich kann keine Teile von mir finden, und die Teile, die ich habe, verblassen, verblassen, verblassen in den interdimensionalen Raum." Sal's Probleme begannen, als er ungefähr 14 Jahre alt war. Laut seinen Eltern begann Sal, sich von Freunden und Schulkameraden zurückzuziehen und "schien in eine eigene Welt einzutreten". Er wurde zunehmend unfähig, seine Hygiene, seine schulischen Leistungen oder seine sozialen Beziehungen aufrechtzuerhalten, verbrachte oft Tage hintereinander in seinem Zimmer und weigerte sich zu duschen oder zu sprechen. Er würde nur Lebensmittel essen, die durch Strahlung „dekontaminiert“ worden waren und von denen er glaubte, dass sie ins Haus „gestrahlt“ wurden. Mit 18 Jahren beklagte sich Sal über „Gammastrahlen, die mein Gehirn verzehren“ und beschrieb, wie er mehrere Personen hörte, die ihn abfällig diskutierten, während er allein in seinem Zimmer war. Sal hat manchmal das Gefühl, dass "meine Gedanken aus meinem Kopf austreten" und dass andere "meine Gedanken lesen können". Manchmal lacht oder kichert Sal unangemessen, wie bei der Beerdigung eines Familienmitglieds, und seine Familie berichtet, dass es schwierig ist, Sal zu verstehen, wenn er spricht ...

Ein tatsächlicher Krankheitsprototyp wäre natürlich viel detaillierter und würde die meisten Anzeichen und Symptome enthalten, die jetzt in den DSM-Kriterien aufgeführt sind. Für Krankheitsentitäten mit sehr variablen Darstellungen würde mehr als ein Prototyp bereitgestellt. Jeder Prototyp würde von den neuesten Daten zu bekannten biologischen Anomalien begleitet sein, die mit der jeweiligen Erkrankung verbunden sind. detaillierte demografische Korrelate; und gemeinsame Befunde zur mentalen Statusprüfung. (Im Idealfall folgen Informationen zu den am besten validierten Behandlungsstrategien für eine bestimmte Erkrankung, für die jedoch möglicherweise ein separates Behandlungshandbuch erforderlich ist.) Jeder Prototyp wäre mit den entsprechenden „Research Diagnostic Criteria“ (RDC) kompatibel, würde jedoch sehr unterschiedlich gestaltet sein. (Die vorgeschlagenen DSM-5-Kriterien für Schizophrenie können hier eingesehen werden.)

Kurz gesagt, es reicht für Psychiater nicht aus, sich nur das vorgeschlagene DSM-5 anzusehen. Es stimmt, wir werden in den nächsten ein oder zwei Jahrzehnten am DSM-5 festhalten, und wir sollten uns bemühen, ihn zu verbessern, solange wir noch können. Langfristig sind es Psychiater und andere psychiatrische Fachkräfte sich und ihren Patienten schuldig, kühner und philosophischer über ihr Diagnosesystem nachzudenken.

Zur weiteren Lektüre:

Frances A: DSM-5 wird ohne eine unabhängige wissenschaftliche Überprüfung nicht glaubwürdig sein. Psychiatric Times, 2. November 2011. http://www.psychiatrictimes.com/blog/dsm-5/content/article/10168/1982079

Phillips J: Die vermisste Person im DSM. Psychiatric Times, 21. Dezember 2010. http://www.psychiatrictimes.com/blog/dsm-5/content/article/10168/1766260

Mishara A, Schwartz MA: Wer ist zuerst da? Geistesstörungen mit einem anderen Namen? (Word-Datei). Bulletin 2010 der Vereinigung zur Förderung von Philosophie und Psychiatrie (AAPP); 17: 60-63

Paris J: Kommentar in: Die sechs wichtigsten Fragen der psychiatrischen Diagnose: Ein Pluralog: Herausgegeben von James Phillips, M. D., und Allen Frances, M. D., Philosophie, Ethik und Geisteswissenschaften in der Medizin (PEHM) in der Presse.

Pierre J: Kommentar zu den sechs wichtigsten Fragen der psychiatrischen Diagnose: Ein Pluralog: Herausgegeben von James Phillips, M. D., und Allen Frances, M. D., Philosophie, Ethik und Geisteswissenschaften in der Medizin (PEHM), im Druck.

Kecmanovic D. Konzeptionelle Zwietracht in der Psychiatrie: Ursprung, Implikationen und gescheiterte Versuche, sie zu lösen. Psychiatr Danub. 2011 Sep; 23 (3): 210-22. Rezension.

Pies R: Unsere Rolle als Heiler zurückerobern: eine Antwort an Prof. Kecmanovic.
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