Gerichtsbestimmungen Riesenversicherer verweigerten illegal die Versorgung von Patienten mit psychischer Gesundheit und Drogenmissbrauch

In einem wegweisenden Erfolg für Patienten mit psychischer Gesundheit und Drogenmissbrauch entschied ein Bundesgericht am Dienstag, dass United Behavioral Health (UBH), eine Tochtergesellschaft der UnitedHealth Group, fehlerhafte und übermäßig restriktive Richtlinien verwendet hat, um Ansprüche auf Deckung von psychischen Gesundheits- und Substanzstörungen für Dutzende von Personen abzulehnen Tausende von Patienten, darunter viele Kinder.

Richter Joseph Spero vom US-Bezirksgericht für den nördlichen Bezirk von Kalifornien stellte fest, dass United Behavioral Health (UBH), das größte verwaltete Unternehmen für Verhaltensmedizin im Land, Kriterien für die Bewertung der medizinischen Notwendigkeit von Ansprüchen zur Behandlung von psychischer Gesundheit und Substanz entwickelt hat Verwenden Sie Störungen, die nicht mit den Standards der Verhaltensmedizin übereinstimmen, um die Kosten niedrig zu halten.

In der Rechtssache Wit gegen United Healthcare Insurance Company verklagten 11 Kläger im Namen von über 50.000 Patienten, deren Ansprüche aufgrund fehlerhafter Überprüfungskriterien abgelehnt wurden, UBH. Natasha Wit suchte Deckung für die Behandlung einer Reihe chronischer Erkrankungen, darunter Depressionen, Angstzustände, zwanghaftes Verhalten, eine schwere Essstörung und damit verbundene medizinische Komplikationen.

UBH verweigerte wiederholt die Behandlung anhand ihrer fehlerhaften Kriterien. Wie andere Familien, die solche Ablehnungen erlebten, zahlte die Familie Wit trotz Krankenversicherungsschutz fast 30.000 US-Dollar aus eigener Tasche für Natashas Behandlung.

Spero erklärte: "Auf jeder Ebene der Pflege, um die es in diesem Fall geht, wird zu viel Wert darauf gelegt, akute Symptome anzugehen und Krisen zu stabilisieren, während die wirksame Behandlung der Grunderkrankungen der Mitglieder ignoriert wird."

Das Gericht war besonders besorgt über die fehlenden Deckungskriterien der UBH für Kinder und Jugendliche, die in den zertifizierten Klassen auf Tausende geschätzt werden.

"Viel zu lange waren Patienten und ihre Familien finanziell und emotional an den Rand der Krise geraten, als sie mit Versicherern um die in ihren Krankenversicherungsplänen versprochene Deckung der psychischen Gesundheit kämpften", sagte Meiram Bendat von Psych-Appeal, Inc. und Co-Counsel für die Kläger, die die Richtlinienmängel aufgedeckt haben.

"Jetzt hat ein Gericht entschieden, dass die Verweigerung der Deckung aufgrund fehlerhafter medizinischer Notwendigkeitskriterien illegal ist."

In seiner Entscheidung entschied das Gericht auch, dass die UBH die Aufsichtsbehörden in die Irre geführt hat, dass ihre Richtlinien mit den Kriterien der American Society of Addiction Medicine (ASAM) übereinstimmen, die Versicherer in Connecticut, Illinois und Rhode Island anwenden müssen.

Darüber hinaus stellte das Gericht fest, dass UBH für mindestens einen Teil des Unterrichtszeitraums keine von Texas vorgeschriebenen Kriterien für den Substanzgebrauch anwendete.

Während der Parity and Addiction Equity Act von Paul Wellstone und Pete Domenici von 2008 die Parität für Leistungen im Bereich der psychischen Gesundheit und des Substanzkonsums vorschreibt, dürfen Versicherer Ansprüche auf medizinische Notwendigkeit bewerten. Durch die Verwendung fehlerhafter medizinischer Notwendigkeitskriterien können Versicherer jedoch die Parität zugunsten finanzieller Erwägungen umgehen und verhindern, dass Patienten die Art und den Umfang der tatsächlich benötigten Versorgung erhalten.

In seiner Entscheidung kam Spero zu dem Schluss, dass „die Aufzeichnungen zahlreiche Beweise dafür enthalten, dass die Richtlinien von UBH als wichtiges Instrument zur Erreichung der Nutzungsmanagementziele angesehen wurden, um die Auswirkungen des Paritätsgesetzes von 2008 zu„ mildern “und den„ Nutzen “[Leistungsaufwand] niedrig zu halten . ”

Zuckerman Spaeder und Co-Counsel Psych-Appeal argumentierten erfolgreich, dass die UBH gegen ihre Treuhandverpflichtungen aus dem Employee Retirement Income Security Act (ERISA) verstoßen habe.

Jason Cowart, Partner von Zuckerman Spaeder, sagte: „United ist mit dieser Art von Verhalten nicht allein. Die Manipulation interner und / oder proprietärer Deckungskriterien zur Erhöhung der Ablehnung von Ansprüchen ist eine weit verbreitete Branchenpraxis. Unsere Fälle zeigen, dass viele Versicherer fast alle Deckungsentscheidungen auf der Grundlage interner Richtlinien treffen, obwohl die schriftlichen Bestimmungen eines Krankenversicherungsplans angemessen und rechtmäßig erscheinen mögen. Die Entscheidung des Gerichts zeigt, wie wichtig diese Richtlinien sind. Hoffentlich wird dies allen Versicherern als Warnung dienen, dass ihre internen Richtlinien einer gerichtlichen Überprüfung unterliegen. “

United Behavior Health implizierte jedoch in einer per E-Mail an die Nachrichtenagentur UPI gesendeten Erklärung, dass sie Berufung einlegen wird.

„Wir freuen uns darauf, in der nächsten Phase dieses Falls zu demonstrieren, wie unsere Mitglieder angemessen betreut wurden. Wir sind weiterhin bestrebt, unseren Mitgliedern Zugang zu der richtigen Versorgung für die Behandlung von psychischen Erkrankungen und Substanzstörungen zu verschaffen “, schrieb UBH an UPI.

Quelle: Nachrichtendrahtdienste